Par
Pierre Wautier
Rouen

 Introduction
La mise en place d’implant dentaire endo-osseux au sein d’une alvéole  immédiatement après une extraction dentaire est une thérapeutique qui apparaît désormais prévisible. De nombreuses études scientifiques  et cliniques (BARZILAY et Coll 1988, LAZZARA 1989,BECKER et coll 1990,  NYMAN et coll 1990,GELB 1993,GOMEZ-ROMAN et coll 1997,KOHAL et coll 1998,SCHWARTZ-ARAD et coll 2000) ont validé le concept d’implantation immédiate post extractionnelle. Aussi le praticien peut désormais proposer cette solution thérapeutique implantaire qui apporte de nombreux avantages : gain de temps, absence  ou réduction de la résorption alvéolaire post extractionnelle, angulation  préservée, meilleur contrôle de la position et de la direction de l’implant, esthétique optimisée par équivalence du diamètre implantaire  au diamètre dentaire.
          L’implantation immédiate post extractionnelle:historique
        La thérapeutique implantaire à visée immédiate post extractionnelle a été initiée en 1976 par SCHULTE et HEIMKE  avec l’utilisation d’un implant composé de céramo alumine dénommé implant de Tübingen. Cet implant se caractérisait par une partie endo-osseuse constituée de cylindres étagés présentant des lacunes destinés à en augmenter la surface (augmentation de 45,4 % par rapport à la surface radiculaire ). La forme de l’implant quasi homothétique de la racine dentaire à remplacer ,simplifiait la technique opératoire.La technique d‘implantation se déroulait alors en deux temps  avec un délai de trois mois dévolu à la guérison et à l‘incorporation de l‘implant, avant la pose de la supra structure prothétique (EHRL 1986) . « Du tissu osseux spongieux et compact se forme autour de l’implant en alumine avec fixation d’un collier épithélial et préservation de l’architectonique de la gencive. » (SCHULTE  et HEIMKE 1980). Le corps de l’implant de Tübingen est construit de telle façon que la plus grande partie de sa surface soit en contact avec l’os, et possède un sillon supra alvéolaire circulaire dans lequel le bord gingival s‘insère.Les études préliminaires réalisées sur des animaux et les examens expérimentaux de contrôle chez l’homme montrent qu’il y a fixation osseuse de l’implant .Des contrôles cliniques sur une période de quatre ans ont montré d‘excellents résultats.(SCHULTE et HEIMKE 1980)
      Ultérieurement d’autres études ont démontré que l’os se reformait autour d’un implant mis en place dans une alvéole quand l’implant est suffisamment immobilisé et protégé de la migration apicale de l’épithélium qui risquerait d ‘empêcher la formation osseuse dans la zone adjacente à l’implant. (WERBITT et GOLDBERG 1991 )

             Par contre  les études de  BOTTICELLI et coll ( 2004)   et de SANZ et coll (2010) montrent que la mise en place d’implant dans une alvéole post extractionnelle  s’accompagne   d’une résorption de la paroi alvéolaire. Au bout de 4 mois la résorption horizontale de la paroi vestibulaire est de 56%  et de 30 % de la paroi linguale ou palatine, sans affecter la cicatrisation osseuse autour des implants. Cette étude est corroborée par celle de SANZ et coll (2010) qui montre que la mise en place d’un implant dans une alvéole post extractionnelle est accompagnée d’une réduction de la crête alvéolaire dans les sens vertical et horizontal.
    L’étude de la littérature de Hantoun et Guillot révèle des  taux de survie  équivalents pour  des implants mis en place immédiatement après extraction  ou dans des sites cicatrisés  soit 96 % après un an de mise en charge.(WAGENBERG et FROUM 2006)
              
Indications
Les indications de l’extraction -implantation immédiate sont : perte de la dent par trauma, fracture radiculaire traumatique(photos 1,2,3,4,5), granulome apical, carie radiculaire (photos 6,7,8,9),résorption radiculaire, pilier de bridge (photos 10,11) (SCHULTE et HEIMKE 1980) ,échec de transplant (QUAYLE et coll 1989) pathologie parodontale,échec endodontique, carie (GOMEZ-ROMAN et coll 1997) remplacement des dents lactéales résiduelles présentant une rhyzalyse avec agénésie des dents définitives correspondantes ,remplacement d’un implant en phase d’échec (ABBOU et MISSIKA 1994)

Protocole chirurgical: Revue de littérature
Avant de procéder à la chirurgie d’implantation -extraction, il est nécessaire de réaliser une étude clinique et radiographique approfondie afin de choisir l’implant adéquat et la technique chirurgicale  la plus appropriée. OUHAYOUN (1992) précise l’arbre décisionnel concernant l’option thérapeutique de l’extraction suivie de l’implantation.
Le protocole chirurgical de la technique d’extraction -implantation immédiate a fait l’objet de nombreuses études
        L’étude de STANLEY et coll (1997) concernant des cônes de Bioglass  mis en place au sein des alvéoles d’extraction pour éviter la résorption de la crête alvéolaire montre qu’un cône implant Bioglass ajusté dans un site osseux même imparfaitement, peut assurer suffisamment de contact partiel ou direct entre l’implant et l’os cortical pour stabiliser  l’implant. Meilleure est l’adaptation du cône au site, plus la quantité d’os lamellaire qui se forme à la surface de l’implant améliore sa fixité. Aussi il est nécessaire que les cônes implants s’ajustent précisément aux parois alvéolaires, qu’une fermeture primaire de la plaie soit obtenue au dessus du cône implant, que le cône implant soit placé 2 mm sous le niveau osseux crestal, que la prothèse adjointe doit être rebasée afin d’éviter tout traumatisme du site opératoire et de l’implant.L’étude démontre que les implants mis en place au sein d’alvéoles dentaires après extraction des racines dentaires limitent la résorption des parois de l’alvéole, évitant ainsi l’effondrement des versants osseux vestibulaire et lingual.


L’utilisation d’implants cylindro-coniques adaptés à la morphologie de l’alvéole, évite le recours comme c’est le cas avec les implants standart à la technique de membrane destiné à la régénération osseuse guidée nécessaire pour compenser le manque d’adaptation de l’interface os -implant au niveau cervical.(BOUKARI 2001). Les résorptions de crête alvéolaire et les diminutions dimensionnelles vestibulolinguales sont plus faibles avec l’utilisation d’implants coniques comparativement aux implants cylindriques. (SANZ et Coll 2010)
             GLICKMAN et coll (2001)évalue un matériau alloplastique (HTR) afin d’assurer un comblement de défauts périmplantaires chez l’homme et concluent à la fiabilité de ce matériau utilisé lors de la mise en place d’implants post extractionnels.
    COVANI et coll (2003)analysent la cicatrisation osseuse et le remodelage crestal autour de 15 implants post extractionnels , sans utilisation de techniques de régénération tissulaire guidée.Les auteurs mettent en évidence une apposition d’os nouveau autour du col des implants et simultanément une résorption osseuse avec réduction de la largeur vestibulo-linguale de la crête osseuse. Les petits défauts péri implantaires sont complètements cicatrisés sans technique de régénération tissulaire guidée.

SCARANO et coll (2000) étudient chez le singe la mise en place d’implants post extractionnels , avec fermeture primaire de la plaie par un lambeau  déplacé coronaire, sans utilisation de membrane destinée à la régénération tisulaire guidée,mais avec comblement de particules d’os autogène, avec délai de cicatrisation osseuse de deux mois. Une analyse histologique révèle , après une mise en charge de six mois , que tous les implants sont recouverts par un os compact et mature avec un pourcentage élevé de contact os -implant (65 à 70 %).
CANEVA et coll (2010) étudient l’influence du positionnement de l’implant  sur l’ostéointégration dans les alvéoles post extractionnelles sur le chien et concluent que pour réduire ou éliminer l’exposition de l’implant au dessus de la crête alvéolaire , les implants doivent etre positionnés environ 1 mm plus en profondeur que le niveau de la crête alvéolaire et dans une position linguale par rapport au centre de l’alvéole.
JOVANOVIC et GIOVANOLLI (1992) font de la mise en place d’une membrane non résorbable de régénération osseuse une indication absolue lors d’implantation immédiate post extractionnelle.Cette technique est aussi préconisée par ABBOU et MISSIKA  (1994) qui conseillent de différer sa pose quatre à six semaines après l’extraction permettant ainsi d’intervenir sur un site parfaitement cicatrisé sur le plan gingival. Ce protocole est  proche de celui proposé par SERFATY dès 1992 avec « l’idase » , implantation différée avec stimulation endostée qui consiste à réaliser simultanément l’extraction et la préparation de l’alvéole, les implants étant mis en place dans une seconde étape chirurgicale différée de  à 6 semaines .(2003).

PROTOCOLE CHIRURGICAL :CLINIQUE
Compte tenu de ces études , le protocole clinique  retenu et décrit est celui d’une extraction implantation immédiate avec mise en fonction différée de trois à quatre mois, associée à un lambeau mixte déplacé coronaire lors de l’extraction -implantation , et d’un lambeau d’épaisseur partielle déplacé apical lors de la mise en fonction, avec utilisation opportune de membrane résorbable de régénération et de biomatériau de substitution osseuse. Les critères de choix de cette technique chirurgicale sont :optimiser la régénération osseuse péri-implantaire  par la mise en place d’une membrane , optimiser le comblement  osseux des espaces implant-alvéole par la mise en place d’un biomatériau de substitution osseuse,optimiser la cicatrisation en assurant une meilleure herméticité post opératoire avec protection de l’implant et des biomatériaux par  fermeture primaire de l’alvéole post extractionnelle par un lambeau mixte déplacé coronaire ,assurer l’ostéointégration  en respectant    le délai de cicatrisation osseuse de 3 à 4 mois,conditionner le cadre muco-gingival lors de la mise en fonction implantaire par un lambeau d’épaisseur partielle repositionné apicalement.
 Au travers de plusieurs cas cliniques , les points importants du protocole chirurgical sont  justifiés et précisés.

1) Extraction Dentaire / Lambeau d’accès
Un lambeau vestibulaire d’accès mucopériosté  avec  incision intrasulculaire associé à deux incisions de décharge mésiale et distale à distance des papilles adjacentes débute l‘intervention(photos12,13). Si la distance méso - distale inter dentaire le permet ,ces incisions permettent de préserver le col papillaire et de conserver l’architecture et l’attache des tissus gingivaux papillaires. Cette préservation réalisée lors de la chirurgie conditionne  aussi le résultat esthétique .
Du coté palatin un lambeau mucopériosté avec incision sulculaire sans incisions de décharge est réalisé.
L’extraction dentaire sera douce et méticuleuse afin de préserver au maximum les berges osseuses alvéolaires. L’alvéole déshabitée sera soigneusement curetée à l’aide de curettes de Lucas et de Chompret   pour l’élimination  des tissus de granulation , puis la désinfection et l’élimination totale du tissu résiduel seront assurés par l’application du laser Erbium YAG 3 au moyen d’un insert véhiculant une énergie de 160 mj à la fréquence de 15 Hz(photo14). Un contrôle au microscope de l’alvéole après cette séquence permet de vérifier que tous les tissus mous résiduels pathologiques sont éliminés,sinon un complément de curetage est effectué à l’aide de curette parodontale appropriée et du laser.L’obtention d’une alvéole «  compatible » à une implantation nécessite une préparation méticuleuse de l’alvéole post extractionnelle.

2) Forage et mise en place de l’implant
   
Le forage débute par l’utilisation du foret pilote dirigé en direction palatine , jusqu’à une profondeur située à 2 à 3mm apicalement du fond de l’alvéole(photos15,16). Ensuite les forets de diamètre croissant sont insérés jusqu’au diamètre final choisi qui correspondant le mieux au diamètre initial de l’alvéole.
Le forage terminé , l’implant  (Frialit 2)est vissé de telle façon que son bord cervical soit au niveau crestal .Une stabilité primaire doit etre obtenue(photos17,18). Puis  une régénération osseuse est envisagée.

3) Régénération osseuse et lambeau déplacé coronaire

L’implant positionné ,un biomatériau de régénération osseuse (BioOss spongieux, Ostéobiol MP3) est mis en place afin de combler les espaces entre l’implant et l’os alvéolaire , et afin d’assurer un maintien d’espace sous membranaire.(photos 19,20) La membrane de régénération  résorbable (Biogide,Evolution Ostéobiol) est mise en place au dessus de l’implant et du site osseux (avec un recouvrement de 2 à 3mm du rebord osseux), soit à l’aide de la vis de fermeture implantaire(photo 21) , soit à l’aide de points de suture résorbable 6/0 Vicryl‘photo22). La membrane en place doit etre immobile et parfaitement fixée aux plans sous jacents. Cette immobilisation de la membrane est un gage de réussite de la régénération osseuse.
Une dissection complémentaire apicale est effectuée  au niveau du lambeau vestibulaire qui devient mixte, ceci  afin de permettre une certaine laxité du lambeau. Puis une traction du lambeau permet un déplacement en direction coronaire destiné à recouvrir le site opératoire.Le rapprochement des berges de la plaie est obtenu par suture à l’aide de fil de soie 3/0. Les incisions de décharge sont suturés à l’aide de fils vicryl 6/0. L’hermiticité du site opératoire garantit la régénération osseuse péri implantaire.(photos 23,24)

4) Mise en fonction implantaire et lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle
Après un délai de 3 à 4 mois destiné à assurer l’ostéointégration(photo 25) , la mise en fonction implantaire est réalisé à l’aide d’un lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle. Cette technique permet d’aménager le cadre muco gingival péri implantaire en recréant une bande de gencive kératinisée et attachée autour de l’implant ,  et de créer l’interface gencive -implant. Un lambeau d’épaisseur partielle avec deux incisions de décharge à distance des papilles est déplacé apicalement et positionné autour de la bague de cicatrisation, à l’aide de points conjonctivo-périostés Vicryl 6/0.(photo26)

5)Résultats
Quelques résultats  de 4 à 8 ans post opératoires montrent la santé gingivale péri-implantaire, l’esthétique conservée et le maintien de l’ostéointégration. (photos 27,28,29,30,31, 32,33,34,35,36,37)
6)Conclusion:
Cette technique opératoire permet d’assurer une visibilité optimale lors de l’extraction avec contrôle de la paroi vestibulaire toujours plus fragile, de gérer le défaut osseux circonférentiel périimplantaire par la mise en place de membrane et de biomatériau, d’assurer l’herméticité de site garantissant régénération et ostéointégration , d’organiser les tissus mous périimplantaires sur les plans esthétique et fonctionnel.

Pierre WAUTIER 27 rue de la Poterne  76000 Rouen

Article paru dans la revue IMPLANTOLOGIE

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