LE TRAITEMENT PARO–IMPLANTAIRE


La mise en place d’implants dentaires endo–osseux nécessite la réalisation d’un bilan pré–implantaire qui inclut :
l’indication d’implantation par l’interrogatoire médical et un bilan biologique du patient ( Etienne et coll 1998 ),
la détermination du volume osseux disponible par les examens radiographiques ( radiographies rétro – alvéolaires , orthopantomographie ,   examen scanner ) ( Wautier 1991 ),
l’analyse occlusale avec résolution du schéma prothétique ( waxed – up ),
l’analyse chirurgicale avec étude du site chirurgical et réalisation de gouttière chirurgicale permettant de fixer le nombre , l’orientation et la taille des implants,
le bilan parodontal avec la prise en compte des paramètres parodontaux.

Ce bilan parodontal permettra d’établir le plan de traitement paro – implantaire qui pourra comprendre :
    1 -  le diagnostic parodontal,
    2 -  le traitement de parodontopathies,
    3 -  la préparation du «  terrain «   par un traitement parodontal pré -implantaire,
    4 -  l’établissement de l’interface gencive – implant ( jonction prothèse – implant , bague de cicatrisation , mise en fonction implantaire , empreinte , connectique implant – prothèse ),
    5 -  la conception de la prothèse implantaire ( implanto – portée , implanto – dento portée ) par l’évaluation parodontale des piliers dentaires résiduels et leur éventuelle intégration dans la prothèse implantaire,
    6 -  la maintenance implantaire.

1 )  Le diagnostic Parodontal  :
            
    Le diagnostic parodontal préimplantaire comprend :
un interrogatoire médical du patient destiné à la recherche des facteurs systémiques et génétiques . ( Newman 1998 ),
un diagnostic bactériologique de la flore parodontale au microscope à contraste de phase ( Listgarten 1976 , 1978 , Keyes 1983 , Mouton 1994 ),
un test d’identification bactérienne ( Loesche et coll 1997 ),
un antibiogramme éventuel,
un test génétique ( PST : Periodontal Susceptibility Test ) ( Newman 1998 ) mettant en évidence la susceptibilité génétique à la destruction parodontale. Ce test permet de dépister les patients susceptibles de développer la maladie avant qu’elle n’apparaisse. ( Lemaitre 2002 ).
l’établissement de l’indice de saignement au sondage,
un sondage parodontal pour l’évaluation de la perte d’attache et la mesure des poches parodontales,
une évaluation des mobilités des dents résiduellles,
l’évaluation de la perte osseuse visible radiographiquement,
une analyse du contexte muco gingival.

    Ce diagnostic parodontal pré - implantaire permettra :
de diagnostiquer la présence de parodontopathie nécessitant la mise en œuvre d’une thérapeutique  parodontale  préalable à la mise en place d’implants endo – osseux,
de mettre en évidence un contexte muco - gingival défavorable nécessitant la réalisation de chirurgie muco - gingivale pré - implantaire, péri - implantaire ou post - implantaire,
de mettre en évidence une insuffisance mineure de volume osseux disponible pouvant être compensé par une technique de régénération osseuse guidée,
de déterminer le schéma thérapeutique implantaire par l’évaluation parodontale des dents résiduelles,
de mettre en place un programme de maintenance implantaire.

2 )  Traitement de la maladie parodontale :

L’un des facteurs d’échec en parodontie restauratrice est l’utilisation trop précoce des techniques de régénération ou de traitement implantaire , c’est –à – dire avant d’assurer le contrôle de l’infection. (Van Winkelhoff et Winkel 1996 ).
Les patients dentés sont plus exposés à la péri – implantite que les patients édentés complets par la possibilité de colonisation des sites péri – implantaires par les bactéries pathogènes des poches parodontales ; l’origine microbienne commune de la parodontite et la péri - implantite ayant été établie par Monbelli ( 1987 ).
La migration des bactéries depuis les poches parodontales et la face dorsale de la langue vers le site chirurgical est tout à fait possible.
Il apparaît nécessaire de maîtriser cette infection avant d’installer des implants.
Dans une étude multicentrique prospective , concernant  le traitement
d’ édentés partiels par des implants vis en titane, il apparaît que les échecs primaires , c’est  à dire avant , pendant et après la connexion des piliers, intéressaient des patients avec un indice de plaque important au moment de la chirurgie. ( Van Steenberghe et coll 1990, Van Steenberghe 2000 ) .
Par ailleurs,l’étude de Gouvoussis et coll ( 1997 ) montre que dans une même cavité buccale, les sites parodontaux atteints de gingivite ou de parodontite et les sites péri – implantaires atteints de péri – implantite montrent la présence des même germes pathogènes pour les tissus parodontaux ( Aa , Ec , Pi , Fn, Pg ).
L’étude de Van Winkelhoff et coll en 2000 concerne la colonisation bactérienne péri – implantaire chez 20 patients présentant des poches parodontales. L’analyse et la détermination des pathogènes parodontaux sont effectués en pré – opératoire, lors de la phase chirurgicale , et à 1 , 6 et 12 mois post – opératoires.
La flore parodontale autour des implants est similaire à celle des poches parodontales à 6 mois post – opératoires. Des complications infectieuses apparaissent à 8 et 12 mois , liées à la présence de Pg présent initialement chez 2 patients.
Le contrôle de l’infection chez des patients atteint de parodontites ou ayant eu des antécédents de parodontites est un facteur primordial de prévention des péri – implantites.

La présence d’une maladie parodontale est un facteur de risque pour les  implants , par possibilité d’infection croisée des sites parodontaux infectés vers les implants.
En présence de maladie parodontale , il faut mettre en œuvre un traitement parodontal « mixte «   anti – infectieux et chirurgical d’assainissement et de reconstruction ( Wautier , 1993 , 1994 , 1999 ) destiné à la prévention d’apparition de péri – implantite. Ce traitement comprend une préparation initiale à visée anti infectieuse (traitement étiologique) suivie de chirurgies parodontales conservatrices d’assainissement et de reconstruction ( traitement réparateur). En présence de dents atteintes de lyse osseuse terminale et devant etre  extraites , l’utilisation de technique de régénération osseuse guidée appliquée au site d’extraction permettra d’assurer une cicatrisation osseuse optimale en prévision de la pose d’implant endo osseux.
Le traitement de la maladie parodontale devra toujours précéder le traitement implantaire.

3) Préparation du site implantaire :

            a)Greffe Gingivales

    La préparation du site implantaire peut faire intervenir la chirurgie muco – gingivale ou chirurgie plastique parodontale afin d’assurer une présence de gencive attachée et kératinisée en hauteur et épaisseur suffisantes. On peut suggérer d’intervenir pour créer ou augmenter la gencive attachée lorsqu’une muqueuse mobile entoure un implant et ceci d’autant plus que le contrôle de plaque est très difficile. ( Ouhayoun 1991 )
    Un déficit majeur des tissus mous ( manque de tissu kératinisé , muqueuse très fine ) ou un déficit mineur de la crête peut justifier une chirurgie plastique des tissus mous par auto greffe gingivale , ou greffe conjonctive dans un premier temps.
 ( Louise F. , Borghetti A. 2001 )
    La présence d’un bandeau de gencive attachée autour des implants apparaît souvent cliniquement souhaitable, ( même  si des éléments scientifiques plus précis semblent nécessaires ) dans le but de recréer un environnement tissulaire favorable lors de la mise en place des implants. ( Romagna – Genon . C, Genon. P 2001 )
    La chirurgie muco – gingivale pourra être effectuée avant l’implantation sur le site supposé de l’implant, lors de la mise en fonction de l’implant , ou après la mise en fonction de l’implant. Les deux dernières possibilités sont préférables car l’apport de gencive kératinisée s’effectuera de façon précise autour du pilier sans perturbation chirurgicale. ( Ouhayoun 1991 )
    La chirurgie de greffe conjonctive enfouie sous lambeau vestibulaire est indiquée lors d’un manque important de volume tissulaire vestibulaire ou bien l’observation au stade 1 ou 2 de spires d’implants exposés vestibulairement .
( Romagna – Genon C. , Genon P. 2001 )

            b)Chirurgie osseuse :  greffe , rog , idase

    La chirurgie plastique peut intervenir sur l’os par l’utilisation de greffes osseuses lors de défauts majeurs ou de régénération osseuse guidée lors de défauts mineurs
( Louise. F , Borghetti A , 2001 )
    La reconstitution de maxillaire ou mandibule atrophiés nécessite l’apport de greffons osseux autologues volumineux imposant le recours à des chirurgies maxillo – faciales lourdes pratiquées sous anesthésie générale dans un contexte médicalisé.
    La réparation de défauts osseux mineurs peut être obtenue par la technique de la régénération osseuse guidée ( ROG ) réalisable sous anesthésie locale au cabinet dentaire. La régénération osseuse guidée peut  être utilisée afin de reconstruire le site osseux implantaire avant ou au cours de la mise en place des implants. Cette technique de régénération osseuse utilise des membranes résorbables ou non , associées à de l’os autogène ou des biomatériaux ostéoactivateurs tel que le BioOss* . ( Ziztmann Marinello 1999 ). La régénération osseuse peut intervenir au niveau de déhiscences implantaires , afin de favoriser la formation osseuse péri – implantaire. (Hurzeler et coll 1998 )
    Aussi , les indications absolues de la régénération osseuse péri – implantaire sont d’après Jovanovic et Giovannoli ( 1992 ) la déhiscence superficielle, la fenestration, l’implantation immédiate ou différée dans un site d’extraction et les indications relatives sont l’augmentation de crête sur un petit secteur , une déhiscence importante , le traitement des péri – implantites , l’obturation de la fenêtre d’accès lors de comblement de sinus.

L’ IDASE ( Implantation différée après activation du site extractionnel ) est proposée par Serfaty ( 2003 ) qui prépare le site extractionnel implantaire  avant la mise en place d’implants afin d’obtenir au moment de l’implantation à la surface de l’os stimulé, une source active de cellules ostéogènes naissantes. Le protocole  ( Serfaty et coll 1992 ) consiste à réaliser simultanément l’extraction et la préparation de l’alvéole.Les implants sont mis en place dans une seconde étape chirurgicale différée de 2 à 6 semaines. Le protocole comprend l’extraction atraumatique de la dent, l’élimination du tissu de granulation,  l’alésage du site jusqu’au dernier foret , la réclinaison d’un lambeau d’accès , le modelage du caillot sanguin et la fermeture du site.
    A six semaines de cicatrisation , le protocole de l’ IDASE inclut le curetage du tissu de granulation, la réclinaison d’un lambeau d’accès, le passage du dernier foret utilisé lors de l’activation et la mise en place de l’implant. La fermeture du site opératoire se réalise sans traction par des points de suture en hamac (Serfaty 2003)
    L’objectif de cette technique est d’accélérer et d’améliorer l’ostéointégration
d’un implant en tirant profit d’une situation à haut potentiel régénérateur.

4) L’interface gencive–implant :

     L’interface gencive- implant est créé lors de la mise en fonction implantaire après le délai nécessaire à l’ostéointégration selon le concept de Branemark (1977) ( quasiment  tous les systèmes implantaires «  ostéointégrables «  ), ou créé d’emblée lors de la mise en place de l’implant selon le concept de Schroeder (1981)( système implantaire I T I ).
    La liaison gencive implant représente la protection de l’implant et de son ostéointégration  et est établie par la chirurgie de mise en fonction implantaire.
    Lors de cette chirurgie le choix de la bague de cicatrisation (forme et hauteur) influencera la morphologie gingivale. L’objectif est d’obtenir une  hauteur de muqueuse périmplantaire avoisinant 3mm, par des techniques de gingivectomie lors de contexte muco gingival favorable ou de lambeau déplacé apical d’épaisseur partiel lors de manque de gencive attachée kératinisée. Cette chirurgie de mise en fonction avec lambeau déplacé apical est particulièrement indiquée quand un lambeau de fermeture déplacé coronaire a été nécessaire lors par exemple d’une chirurgie implantaire post extractionnelle.
    Le contexte muqueux péri –implantaire  idéal doit situer le bord marginal gingival à une distance approximative de 3 mm du bord cervical de l’implant, qui à priori affleure le bord crestal alvéolaire, et doit comprendre une bande suffisante de gencive adhérente kératinisée.
    Le choix du matériel de connexion implant-prothèse (pièce intermédiaire, moignon implantaire, attachement) sera directement lié au résultat de la mise en fonction implantaire , c'est-à-dire la hauteur de la jonction gingivo implantaire qui sera  objectivée par l’empreinte des transferts et la représentation de la gencive péri –implantaire sur le modèle de travail.

5) La prothèse implantaire :

    La prothèse implantaire peut être implanto – portée exclusivement. Cette solution thérapeutique est celle qui serait la plus favorable sur le plan mécanique compte tenu de l’homogénéité structurale de la construction prothétique. Cependant elle nécessite un volume osseux disponible suffisant pour mettre en place le nombre d’implants nécessaires au maintien à long terme de la prothèse implanto – portée. En cas d’insuffisance osseuse le recours à des greffes osseuses s’avère indispensable pour réaliser ces prothèses implanto – portées. 
    Les prothèses dento – implanto portées sont des solutions thérapeutiques qui doivent être prises en compte de plus en plus souvent parce qu’elles repoussent et peut être évitent les préparations chirurgicales pré – prothétiques dont les importants et indiscutables succès ne doivent pas masquer les importants et indiscutables traumatismes qu’elles entraînent, tout particulièrement les reconstructions de crêtes par greffes d’os autogène prélevées en intra – buccal ( menton ) ou en extra – buccal ( crâne , crête iliaque ) ( Jame et Jame 2000 )
    Le problème posé par les bridges implanto – dento – portés est de relier de façon rigide un implant ostéointégré , donc à priori ankylosé, à une dent naturelle pourvue de mobilité par son desmodonte. Cette différence de résilience entre l’élément implantaire et la dent peut provoquer des lésions cémentaires , des incidents prothétiques , des résorptions osseuses péri - implantaires et / ou péri – dentaires. Afin de résoudre ce problème , le système implantaire IMZ , développé dans les années 1980 ( Babbush , Kirsch , Mentag , Hill 1987 ) possède un système amortisseur interne (intra mobile element ou IME), sensé reproduire la fonction desmodontale. Aussi avec ce système amortisseur incorporé au sein du corps implantaire, il apparaît possible de relier dents et implants en harmonie résiliente.
Ce type de construction implantaire nécessite l’utilisation d’attachements rigides reliant la partie prothétique dento portée de la partie prothétique implanto portée, et de supra structures implantaires  transvissées  ,permettant le démontage de la prothèse pour le remplacement du système amortisseur. Ce concept implantaire , efficace (diminution des contraintes de 60% selon l’étude in vitro de Uysal et coll 1997) mais complexe dans sa conception prothétique  nécessite une maintenance implantaire rigoureuse. Le système IMZ permet la réalisation  de prothèses mixtes implanto dento portées , élargissant considérablement les indications de traitements implantaires .  Ce type de prothèse « amortie », qui transmet les forces occlusales de la prothèse à l’os environnant apparaît fiable (Babbush et col 1987)
    L’étude d’ Ericsson , Lekholm, Branemark , Lindhe , Glantz et Nyman , en 1986, a pour but de mettre en évidence si les implants en titane peuvent être utilisés comme piliers additionnels à des piliers dentaires dans la réalisation de bridges fixés. L’étude concerne 10 patients , 7 femmes et 3 hommes , âgés de 31 à 60 ans, qui ont été adressés au département de Parodontologie de l’université de Goteborg afin d’ être soignés de leur parodontite avancée. Le traitement parodontal réalisé, des implants en titane ont été mis en place selon le protocole de Branemark. Puis des bridges conventionnels sont réalisés en connectant dents et implants. Pour six patients, les implants sont connectés aux dents selon une liaison rigide, alors que pour les quatre autres patients , un attachement est installé dans la zone entre les dents et les implants. Ce type de construction avec attachement est plutôt utilisé pour les patients présentant des dents à mobilité élevée. Neuf patients sur les dix patients testés, l’arcade opposée est totalement dentée ou reconstituée au moyen de bridges dento – portés . Pour un seul patient, l’arcade opposée est porteuse d’une prothèse totale adjointe.
    Selon des critères cliniques et sur période de 6 à 30 mois , les auteurs concluent que les bridges implanto – dento portés donnent satisfaction et qu’aucun échec n’est à signaler sur la période.
    L’étude de GENON . P et GENON – ROMAGNA. C en 1997 concerne la réalisation de bridges complets supportés par des dents  mobiles et par des implants. Après traitement parodontal , un nombre limité d’implants complète de façon stratégique la denture trop réduite et participe à la contention des dents restantes dans des bridges arciformes , selon un équilibre occlusal et fonctionnel bien défini et contrôlé. Dans 2 cas , des vis de liaison sont utilisés et dans 17 cas des bridges monoblocs sont scellés.
    Les 19 patients qui ont été suivis une à deux fois par an pour 61 implants à 2 et 5 ans post – op montrent une perte osseuse de 0.04 mm à 1 an , de 0.09 mm à 2 ans , de 0.2 mm à 4 ans et 0.5 mm à 5 ans.
    Les 61 implants qui participent à la stabilisation des 19 bridges et à la contention des dents sont tous maintenus sans incident 2 ans ou plus après leur mise en charge définitive.
HOSNY , DUYCK et VAN STEENBERGHE 2000 réalisent une étude clinique et radiographique , concernant le suivi pendant 14 ans de dix  huit patients porteurs de prothèses fixes ancrées sur des implants. Les contrôles cliniques ne montrent aucune pathologie muqueuse , pas de mobilité des dents ou des implants , pas d’intrusion dentaire. Les contrôles radiographiques montrent une résorption osseuse marginale identique pour les deux groupes. Les auteurs concluent que les connections dents – implants n’exercent aucune influence nocive sur les dents et permettent une efficacité fonctionnelle des prothèses implanto – dento portées.    
    Naert , Duyck , Hosny et Vansteenberghe ( 2001 ) comparent les complications survenues lors de la réalisation de prothèses partielles implanto – portées ( 329 implants sur 123 patients ) aux complications apparues lors de la réalisation de prothèses partielles implanto – dento – portées ( 339 implants connectés à 313 dents par des prothèses fixes chez 123 patients ) sur une durée allant de 1 , 3 à 14,5 ans ( moyenne 6.2 ans ).
    Les résultats montrent un taux de succès implantaire de 95 % pour les prothèses mixtes et de 98.5 % pour les prothèses implanto – portées.
    Les auteurs conseillent de réaliser des connections dents – implants selon un mode rigide.
    D’autre part ,Naert et coll  ( 2001 ) étudient la perte osseuse marginale péri – implantaire des mêmes groupes au moyen de radiographies long cône et montrent que la perte osseuse marginale péri – implantaire est significativement plus importante pour les prothèses mixtes . Cependant , la différence de perte osseuse marginale péri – implantaire n’est que de 0.7 mm en moyenne entre les deux groupes. Cette différence faible entre les deux groupes permet de conclure à la fiabilité des prothèses implanto – dento  portées , avec préférence à la réalisation de prothèses implanto – portées.
    L’étude de Bragger et Coll ( 2001 ) a pour objectif de comparer la fréquence des complications et échecs biologiques des bridges implanto – portés , dento – portés et mixtes sur une durée de 4 à 5 ans.
    Il apparaît que les taux de succès des trois techniques prothétiques sur piliers implantaires , dents naturelles, ou piliers mixtes sont similaires. Concernant les complications biologiques , aucune différence significative n’est observée , alors que davantage de complications techniques sont apparues sur les piliers implantaires.
    Ainsi il apparaît   que les prothèses rigides implanto portées sont à privilégier , qu’en cas de connexion dent-implant il est nécessaire que la liaison soit rigide, que la position favorable des implants est distale aux premières prémolaires maxillaires et mandibulaires, que la position favorable des piliers dentaires se situe au niveau du secteur antérieur . (Bluche 2002)
 Le problème occlusal doit etre traité avec minutie rigueur et sérieux ,car un implant ostéo-intégré , qui est dépourvu de tout système amortisseur et de tout système d’alerte neuro musculaire , ne tolère aucune imprécision.( Brocard 2000)
    Les prothèses implanto dentoportées ,selon un mode rigide ou amorti représentent une alternative fiable aux prothèses implanto portées . En cas de parafonction, de situation occlusale défavorable, de piliers dentaires à support parodontal réduit , la prothèse  « amortie » pourrait etre privilégiée.

6) La maintenance implantaire :

    La maintenance implantaire ( Gagnot et coll 2003 ) permet d’assurer un pronostic favorable à long terme. Ce pronostic dépend essentiellement du maintien de l’ostéointégration de l’implant et de la capacité des tissus péri – implantaires à former une sertissure autour du pilier ( Detienville et coll 1991 ). La périodicité des séances peut varier de une à quatre séances par an selon des critères d’évaluation du risque du patient .
    Les soins de maintenance réguliers incluant réévaluation, motivation et soins prophylactiques permettent de contrôler très précocément une pathologie péri –implantaire , et mettre en œuvre une thérapeutique de soutien adaptée à la pathologie : débridement mécanique , traitement antiseptique, traitement antibiotique, thérapeutique de reconstruction par régénération osseuse . ( Lang et coll 2000 )

Cette maintenance implantaire comprend :

La motivation du patient et réévaluation des techniques de contrôle de plaque bactérienne,
La prescription d’instruments destinés à l’élimination du biofilm bactérien associés à des solutions antiseptiques et , ou anti – plaque : brosse Inava 15 /100 ou Butler 475 , fil dentaire Butler Weave ciré , fil dentaire Butler Post Care , brossettes interdentaires Butler ou Gencibrosse adaptées aux espaces interproximaux  imprégnées de solution antiplaque ( Prexidine ) ou de solution antiseptique ( Alodont ) , stimulateurs caoutchouc Gencibrosse, dentifrice anti – plaque Elgydium ou Paroex ,
Le contrôle radiographique des implants,
Le sondage du sillon gingivo – implantaire pour apprécier sa profondeur , le niveau d’attache et la tendance au saignement ( Detienville 1991 ),
La mobilité,
Le contrôle au microscope au contraste de phase et au laboratoire de la composition de la flore parodontale et péri – implantaire,
La désorganisation du biofilm bactérien et l’élimination du tartre.

    Le matériel nécessaire à la réalisation de séance de maintenance peut             comprendre l’ utilisation de brossettes interdentaires,de stimulateur en                     caoutchouc,de fil dentaire, de curettes en teflon,de curettes ultrasoniques         spécifiques,de systèmes d’irrigation, de cupule de caoutchouc avec pâte à     polir.
         La maintenance implantaire permet le débridement supra et sous gingival et              assurer la pérennité des réalisations prothético implantaires.

7) Conclusion
Le  traitement parodontal paro- implantaire permettra d’assurer une pérennité  des traitements implantaires par l’obtention d’une muco intégration implantaire, en évitant l’apparition de péri-implantite, en améliorant le site implantaire ,en assurant une jonction gingivo –implantaire de qualité, en maintenant l’ostéointégration implantaire, en permettant la conservation de piliers dentaires résiduels supports de prothèses implanto dento portées.

Article paru dans la revue IMPLANTOLOGIE

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Adresse de l’auteur :
Pierre WAUTIER
27 , rue de la Poterne  76000 ROUEN